ขอประวัติการรักษา

โรงพยาบาลกระบี่ - ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม กรอกรายละเอียด และส่งตามช่องทางที่สะดวก

ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม

เลือกประเภทการขอประวัติ

แบบที่ 1 ค่าธรรมเนียม ไม่เกิน 100 บาท

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการนำประวัติการรักษาไปใช้ เพื่อรักษาต่อที่อื่น / ทางกฎหมาย / ประกอบการคัดเลือกทหาร / ประกอบการยื่นสำนักงานประกันสังคม

ติดต่อด้วยตัวเอง
ทางอีเมล
ทางไปรษณีย์
แบบที่ 2 ค่าธรรมเนียม 300 บาท

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการทำประกันชีวิต / หรือเคลมประกัน

ติดต่อด้วยตัวเอง
ทางไปรษณีย์

**ผู้มาติดต่อขอประวัติการรักษา เป็นผู้ป่วยเอง / ญาติสายตรง หรือผู้รับมอบอำนาจ (พร้อมแนบหนังสือมอบอำนาจมาด้วยทุกครั้ง) เท่านั้น

ช่องทางการยื่นเรื่อง

01

ติดต่อด้วยตัวเอง

ใช้ได้ทั้ง 2 แบบ
1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
3. ยื่นเอกสารที่ ห้องบัตรเบอร์ 1 อาคารประสิทธิ์พัฒนา ชั้น 1
เปิดให้บริการ
วันจันทร์ – วันศุกร์ ยกเว้นวันหยุดราชการ และวันหยุดนักขัตฤกษ์
เช้า เวลา 08.00 - 12.00 น.
บ่าย เวลา 13.00 - 15.00 น.

02

2. ติดต่อทางอีเมล

มีค่าธรรมเนียม
แบบที่ 1 100 บาท
แบบที่ 2 300 บาท


1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสาร เซ็นสำเนาถูกต้อง และสแกนเอกสารทั้งหมด
3. ส่งแบบฟอร์มและเอกสารมาที่อีเมล saraband-kbhos@moph.go.th

03

3. ติดต่อทางไปรษณีย์

มีค่าธรรมเนียม
แบบที่ 1 100 บาท
แบบที่ 2 300 บาท


1. ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
3. ส่งมาที่ที่อยู่ด้านล่าง จ่ายหน้าซองถึง : เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลกระบี่ 325 ถ.อุตรกิจ ต.ปากน้ำ อ.เมือง จ.กระบี่ 81000